KANKER PARU
AKIBAT KERJA DAN MANAJEMEN RISIKO
Anna Suraya
PENDAHULUAN
Pekerja
merupakan unsur penting dalam berjalannya aktivitas perekonomian dan industri
sebuah negara. Namun ironisnya kelompok ini masih dibayang-banyangi adanya
risiko terhadap paparan bahan karsinogenik penyebab kanker di tempat mereka
bekerja. Baru-baru ini WHO merilis data yang menyebutkan bahwa setidaknya
terdapat 200.000 orang meninggal akibat kanker yang berhubungan dengan
lingkungan kerja. Demikian seperti dikutip dari situs resmi Badan Kesehatan
Dunia tersebut.
Risiko terkena kanker seperti kanker paru-paru dan mesothelioma (kanker maligna
dari bagian dalam rongga dada) akibat menghirup serat asbestos dan asap
tembakau, atau leukimia akibat terpapar dengan benzena di tempat kerja kini
masih membayangi para pekerja. Kanker paru, mesothelioma dan kanker pada
lambung merupakan jenis kanker terkait lingkungan kerja yang paling sering
terjadi.
Kanker paru
akibat kerja merupakan salah satu penyakit paru akibat kerja yang masih belum tercatat
laporan kejadiaannya dengan baik di negara kita. Walaupun sejauh ini karsinogen
pada lingkungan yang paling dikenal
adalah asap tembakau, banyak bahan di tempat kerja yang telah terbukti
menyebabkan kanker khususnya kanker paru. Agen lain seperti asbes, senyawa
nikel tertentu, polisiklik hidrokarbon aromatic seperti benzipiren, arsen
trioksida dan krom juga telah terbukti dapat menyebabkan kanker paru
[i].
Kanker paru
adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru yang
dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap rokok.
[ii]
Kanker Paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) atau penyebaran (metastasis)
tumor dari organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor
ganas yang berasal dari epitel (jaringan sel) saluran napas atau bronkus.
[iii]
Seperti
kebanyakan kanker dan penyakit lain pada umumya, pencegahan merupakan tindakan
paling utama mengingat sulitnya pengobatan dan akhir yang kurang memuaskan. Identifikasi
terhadap bahan penyebab kanker menjadi sangat penting karena hampir seluruh
kanker akibat kerja dapat dicegah dengan program pencegahan yang ketat dan
praktik personal yang benar saat bekerja.
1
Menjadi tanggung
jawab semua pihak untuk melakukan tindakan pencegahan terhadap potensi bahaya
dari pajanan di tempat dan lingkungan kerja. Tugas dokter perusahaan adalah
memberikan dukungan dan pendampingan bagi manajemen perusahaan dalam program
pencegahan terjadinya kanker paru akibat kerja.
SEJARAH DAN EPIDEMIOLOGI
Laporan
pertama tentang kanker paru disampaikan oleh Agricola di tahun 1527 dan Van
Swieten pada tahun 1747. Sekarang ini kanker paru berkembang menjadi satu jenis penyakit penting dan penyebab
kematian utama. Di tahun 1950 di Amerika Serikat dilaporkan ada 18.313 penderita yang
meninggal karena kanker paru. Di tahun 1970 angka ini telah naik menjadi 70.000
orang dan di tahun 1980 jumlahnya melonjak menjadi lebih dari 100.000 orang,
kira-kira sama dengan jumlah orang yang meninggal akibat kecelakaan di negara
itu. Salah satu laporan WHO menunjukkan bahwa kanker paru merupakan kanker yang
paling sering ditemui pada kaum pria. Jika jumlah penderita kanker pria dan
wanita digabung menjadi satu maka kanker paru merupakan kanker tersering yang
ke dua[iv].
Di Indonesia diperkirakan minimal ada 1
penderita baru kanker di antara 1000 penduduk, artinya lebih dani 170.000
penderita baru per tahunnya. Angka resmi tentang jumlah penderita kanker paru
di Indonesia dan angka kematiannya belum dipunyai, tetapi laporan dari berbagai
rumah sakit terus mengalir dan menunjukkan jumlah penderita kanker paru yang cukup tinggi dan makin
lama tampaknya akan terus meningkat4.
Kontroversi bahwa
pajanan di tempat kerja sebagai menjadi penyebab kanker paru dimulai
sekitar tahun 1970. Sebuah laporan
penelitian mengejutkan melaporkan tentang tingginya kejadian kanker paru yang
disebabkan oleh asbes dari 61.000 menjadi 98.000 kasus pertahun. Penelitian
dari Doll dan Peto menyebutkan bahwa 15% penderita kanker laki-laki dan 5%
wanita diperkirakan disebabkan oleh pajanan di tempat kerja. Vineis dan
Simonato menyebutkan bahwa 4-40% kanker paru dihubungkan dengan pajanan di
tempat kerja. Dan berdasarkan kecenderungan terbaru menunjukkan bahwa pajanan di tempat
kerja penjadi penyebab penting terhadap terjadinya kanker paru.[v]Di Indonesia sendiri bila merujuk pada klaim jamsostek sampai saat ini belum ada
pergantian akibat kanker paru akibat
kerja.
PAJANAN PENYEBAB KANKER
EPA (1986)
memberikan klasifikasi bahan penyebab kanker sebagai berikut
[vi]
Kelompok A :
karsinogen terhadap manusia : bukti cukup pada manusia
Kelompok B :
sangat mungkin karsinogen pada manusia : bukti terbatas pada manusia (B1), atau
tak ada bukti pada manusia tetapi cukup bukti pada hewan (B)
Kelompok C :
kemungkinan karsinogen bagi manusia : bukti terbatas pada hewan dan tidak ada
data pada manusia
Kelompok D :
tidak dapat digolongkan sebagai karsinogen bagi manusia : tidak cukup data atau
tida ada data.
Kelompok E :
terbukti bukan karsinogen bagi manusia : bukti negative pada sekurang-kurangnya
dua spesies.
Table 1.
Agen penyebab kanker (Golongan A)1
PAJANAN
PENYEBAB KANKER
|
ORGAN
|
4-Aminobiphenyl
|
Buli-buli
|
Arsen dan senyawa arsen
|
Paru, kulit,
hati?, angiosarkoma
|
Asbes
|
Pleura dan
peritoneum (mesothelioma), paru, laring?, saluran cerna, ginjal
|
Benzene
|
Leukemia,
multiple myeloma, paru
|
Benzidine
|
Buli-buli
|
Berilium
|
Paru
|
Bis(chloromethyl)ether
|
Paru (terutama
sel oat)
|
Kadmium dan
senyawa cadmium
|
Paru
|
Senyawa krom,
heksavalen
|
Paru
|
Coal tar
pitches
|
Kulit,
skrotum, paru, buli-buli
|
Coal tars
|
Kulit,
skrotum, paru, buli-buli?
|
Ethylen oxide
|
Leukemia
|
Radiasi ion
|
Leukemia,
kulit, lain-lain
|
Mineral oils,
untreated and mildly treated
|
Kulit,
skrotum, Lung?
|
Gas mustard
|
Paru
|
Î’-Naphthalamine
|
Buli-buli
|
Nikel dan
senyawa nikel
|
Paru, sinus
nasi
|
Radium
|
Tulang
(sarcoma)
|
Radon
|
Paru
|
Shale oil
|
Kulit, skrotum
|
Radiasi
matahari
|
Kulit
|
Soots, tars,
oil
|
Kulit, paru,
buli-buli
|
Asam kuat
anorganik mengandung asam sulfur
|
Paru
|
Talk
mengandung fiber dari asber
|
Paru,
mesothelioma?
|
Vinil chloride
|
Hati
(angiosarkoma), otak?, paru
|
Table 2. Agen penyebab kanker paru dan industry
terkait
PAJANAN
PENYEBAB KANKER PARU
|
INDUSTRI
|
Polycyclic
aromatic hidrokarbon
|
Industry aluminium
Pekerja
pemasak dengan oven
Pemasang atap
Pekerja karet
|
Arsen dan senyawa arsen
|
Produksi dan
penggunaan insektisida
Peleburan
tembaga, timbal dan seng, pengolahan sampah
|
Asbes
|
penambang
asbes
insulasi dan
filter materi produksi
pekerja
galangan kapal
manufaktur
tekstil
|
Benzene
|
|
Berilium
|
Produksi
tembaga, elektronik, kendaraan, proyektil
|
Bis(chloromethyl)ether
|
Pekerja
produksi bahan kimia, percetakan
|
Kadmium dan
senyawa cadmium
|
Plating logam,
baterai, plastic, pengecoran seng, timah, tembaga
|
Senyawa krom,
heksavalen
|
Produksi krom,
pigmen untuk cat, pembuatan wool, penyamakan
kulit
|
Aspal cair
|
Produksi
aspal, pembuat jalan
|
Mineral oils,
untreated and mildly treated
|
Industry
otomotif, pesawat terbang, baja, percetakan
|
Gas mustard
|
Industry
|
Nikel dan
senyawa nikel
|
Penambang
nikel, pemurnian nikel, penyulingan minyak, incenerator
|
Radon
|
Pajanan
domestic
Penambang
uranium
|
jelaga, tars,
oil
|
Industry
logam, farmasi dan kosmetik,
|
Asam kuat anorganik
mengandung asam sulfur
|
Industry besi
dan baja
|
Vinil chloride
|
Industry
plastic, insulasi listrik
|
Diagnosis Kanker Paru[vii]
Kanker paru yang
masih dini tidak memberikan gejala yang khas sehingga kebanyakan kasus
ditemukan pada stadium lanjut. Kanker paru staging awal (dini) sering ditemukan
tanpa sengaja ketika seseorang melakukan pemeriksaan kesehatan rutin (check-up
kesehatan).
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala mungkin tidak kelihatan sampai
penyakit telah mencapai tahap lanjut.
- Batuk pada
perokok yang terus menerus atau menjadi hebat
- Batuk pada
bukan perokok yang menetap sampai dengan lebih dari dua minggu
- Dada, bahu
atau nyeri punggung yang tidak berhubungan terhadap nyeri akibat batuk
yang terus menerus
- Perubahan
warna pada dahak
- Meningkatnya
jumlah dahak
- Dahak
berdarah
- Bunyi wheezing
saat bernafas pada bukan penderita asma
- Radang yang
kambuh
- Sulit
bernafas
- Nafas pendek
- Serak
- Suara kasar
saat bernafas
gejala yang mugkin muncul disebabkan penyebaran
kanker ke organ lain antara lain : Kelelahan kronis
- Kehilangan
nafsu makan
- Sakit
kepala, nyeri tulang
- Retak tulang
yang tidak berhubungan dengan luka akibat kecelakaan
- Gejala-gejala
pada saraf (seperti: cara berjalan yang goyah dan atau kehilangan ingatan
sebagian)
- Bengkak pada
leher dan wajah
- Kehilangan
berat badan yang tidak diketahui penyebabnya
Pemeriksaan fisik
Kanker paru stadium awal biasanya belum
menunjukkan kelainan pada pemeriksaan fisik paru. Pada kasus dengan staging
lanjut akan dapat ditemukan kelainan tergantung pada gangguan yang ditimbulkan
oleh tumor primer atau penyebarannya. Kelainan yang didapat tergantung letak
dan besar tumor sehingga menimbulkan gangguan. Kanker paru juga dapat
menyebabkan efusi pleura atau petekanan
pada vena cava dll. Kelainan yang dapat ditemukan berkaitan penyebaran kanker,
misalnya pembesaran kelenjar getah bening leher dan aksila . Tidak jarang juga
pasien datang dengan kelumpuhan akibat metastasis di otak atau tulang belakang .
Pemeriksaan penunjang
Beberapa prosedur yang dapat memudahkan diagnosa kanker paru antara lain
adalah foto X-Ray, CT Scan Toraks, Biopsi Jarum Halus, Bronkoskopi, dan USG
Abdomen.
Ditemukannya jenis sel (histologis) kanker adalah syarat utama untuk
mengatakan seseorang menderita kanker dan selanjutnya dapat ditentukannya
staging (tingkatan) penyakitnya secepat mungkin untuk menentukan pengobatan
terbaik.
Pengobatan
kanker paru
- Pembedahan
dengan membuang satu bagain dari paru - kadang melebihi dari tempat
ditemukannya tumor dan membuang semua kelenjar getah bening yang terkena kanker.
- Radioterapi
atau radiasi dengan sinar-X berintensitas tinggi untuk membunuh sel
kanker.
- Kemoterapi
- Meminum obat
oral dengan efek samping tertentu yang bertujuan untuk memperpanjang
harapan hidup penderita.
DIAGNOSIS KANKER PARU AKIBAT KERJA
Berdasarkan (Kepmenaker no.
333/1989) Penyakit akibat kerja adalah setiap penyakit yang disebabkan oleh
pekerjaan atau lingkungan. Penyakit akibat kerja dapat ditemukan saat
pemeriksaan kesehatan pekerja, pemeriksaan berkala maupun pemeriksaan khusus.
Penyakit yang muncul dikalangan
pekerja haruslah diupayakan untuk diketahui kaitannya dengan pekerjaan dan
pajanan di tempat kerja karena penegakkan diagnosis penyakit akibat kerja
berkontribusi terhadap
[viii]:
1. Pengendalian pajanan
2. Identifikasi pajanan baru secara dini
3. Asuhan medis dan upaya rehabilitasi pekerja yang sakit dan/atau cedera
4. Pencegahan terulang/makin berat kejadian penyakit
5. Perlindungan pekerja lain
6. Pemenuhan hak kompensasi pekerja
7. Identifikasi ada hubungan baru pajanan vs penyakit
Terdapat beberapa tahapan dalam menegakkan penyakit
akibat kerja. Dalam kaitan dengan kanker paru akibat kerja maka langkah-langkah
yang harus dilakukan adalah
1. Secara
klinis, harus ditegakkan diagnosis
kanker paru oleh ahli yang berkompeten dan sesuai dengan prosedur yang telah
ada.
2. Mendapatkan
informasi tentang pajanan yang dialami saat bekerja. Misalnya seorang pekerja
di tambang asbes, maka ditentukan bahwa pajanan yang dialami oleh pekerja
adalah asbes. Berapa lama terpajan dalam sehari dan lama bekerja serta
pekerjaan terdahulu bila ada.
3. Secara
teoritis dan dari pengalaman telah ditetapkan bahwa pajanan tersebut memang
terbukti dapat menyebabkan kanker paru. Dalam hal kaitan sebagai penyebab
kanker paru maka asbes telah terbukti dapat menyebabkan kanker paru
4. Dilakukan
pengukuran lingkungan apakah jumlah asbes tersebut cukup berpengaruh dalam
menyebabkan kanker paru. Berapa lama pekerja terpajan dan adakah pengendalian
atau alat pelindung diri
5. Dilakukan
pula penggalian data mengenai faktor individu
yang terkait seperti misalnya riwayat penyakit di keluarga, hygiene pribadi.
6. Untuk
menyingkirkan pengaruh faktor lain diluar pekerjaan maka harus pula diketahui
kemungkinan-kemungkinan penyebab lain diluar pekerjaan seperti kebiasaan
merokok, pajanan di rumah, hobi
7. Bila
semua data telah didapat dan memang saling terkait maka dapat ditegakkan
diagnosis okupasi adalah kanker paru akibat kerja.
MANAJEMEN RISIKO KESEHATAN[ix]
Dalam rangka
melakukan pencegahan terhadap terjadinya kanker paru akibat kerja maka
diperlukan manajemen risiko yang secara khusus bertujuan melindungi pekerja
dari pajanan yang dapat menyebabkan risiko kanker paru. Terdapat beberapa
langkah dalam melakukan manajemen risiko kanker paru akibat kerja
Identifikasi pajanan di tempat kerja
Langkah pertama
manajemen risiko kesehatan di tempat kerja adalah identifikasi atau pengenalan
bahaya kesehatan khususnya bahaya kanker paru. Untuk dapat menemukan faktor
risiko ini diperlukan pengamatan terhadap proses dan simpul kegiatan produksi,
bahan baku yang digunakan, bahan atau barang yang dihasilkan termasuk hasil
samping produksi serta limbah yang terbentuk. Pada kasus yang terkait dengan
bahan kimia maka diperlukan adanya material
safety data sheet (MSDS). Untuk setiap jenis bahan kimia yang digunakan,
dilakukan pengelompokan bahan kimia menurut jenis bahan aktif yang terkandung,
mengidentifikasi bahan pelarut yang digunakan, bahan inert yang menyertai serta
efek toksiknya.
Bila dalam
proses identifikasi ditemukan bahan yang telah diketahui dapat menyebabkan
kanker maka di register sebagai acuan dalam proses pengendalian selanjutnya.
Penilaian kadar pajanan di lingkungan kerja
Proses penilaian
pajanan merupakan bentuk evaluasi kualitatif dan kuantitatif terhadap pola
pajanan kelompok pekerja yang bekerja di tempat dan pekerjaan tertentu dengan
jenis pajanan risiko kesehatan yang sama. Kelompok itu dikenal juga dengan
istilah similar exposure group.
Penilaian
pajanan harus memenuhi tingkat akurasi yang adekuat dengan tidak hanya mengukur
konsentrasi atau intensitas pajanan tetapi juga faktor lainnya seperti durasi
dan frekwensi pajanan, aktifitas kerja serta upaya yang telah dilakukan untuk
pencegahan dan pengendalian tingkat pajanan. Termasuk diperhatikan juga perilaku
pekerja, hygiene perorangan serta kebiasaan saat bekerja atau diluar pekerjaan
yang dapat meningkatkan risiko kanker paru terutama kebiasaan merokok.
Kontrol pajanan
Bila telah teridentifikasi
adanya pajanan yang dapat menyebabkan kanker paru dan telah diketahui kadar
pajanan di tempat kerja maka langkah selanjutnya adalah melakukan tindakan
kontrol pajanan. Kontrol pajanan bertujuan untuk mencegah terjadinya pajanan yang
membahayakan kesehatan atau menurunkan tingkat pajanan sampai pada batas yang
dapat diterima (acceptable level).
Pengendalian
dapat dilakukan dengan berbagai cara dan disarankan untuk mengikuti alur
hirarki pengendalian yaitu pengendalian secara teknis, pengendalian secara
administratif dan terakhir adalah penggunaan alat pelindung diri.
Pada kasus
pajanan kimia maka hirarki yang disarankan adalah substitusi bahan yang
berbahaya dengan yang tidak atau kurang berbahaya, pengendalian teknis seperti
penyempurnaan ventilasi, perbaikan prosedur kerja dengan tujuan menurunkan
pajanan dan penggunaan alat pelindung diri.
Surveilans kesehatan
Surveilans
kesehatan merupakan penilaian keadaan kesehatan pekerja yang dilakukan secara
teratur dan berkala yang terdiri atas surveilans medis (termasuk pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang serta pemantauan biologis). Lebih
tepat lagi bahwa bentuk, isi dan kekerapan pemeriksaan kesehatan ini ditetapkan
oleh dokter yang berkompeten dalam program kesehatan kerja. Pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan harus memperhatikan akan kemungkinan timbulnya kanker
paru akibat kerja dimana dalam hal ini foto thorak merupakan pemeriksaan yang
cukup penting untuk deteksi dini kanker paru.
Sebagai pedoman
umum dalam menenukan kekerapan surveilans kesehatan adalah mengacu pada
peraturan perundangan Indonesia yaitu satu tahun satu kali.
Komunikasi, informasi dan edukasi
Kegiatan
komunikasi, informasi dan edukasi termasuk penyampaian instruksi dan pelatihan
perlu dilakukan secara berkesinambungan. Pendidikan dan pelatihan merupakan
komponen penting dalam perlindungan tenaga kerja. Tujuan pendidikan dan
pelatihan antara lain adalah agar
pekerja :
Mengerti paling tidak pada tingkat dasar bahaya
kesehatan yang terdapat di lingkungan kerja.
Terbiasa dengan prosedur kerja dan melakukan
pekerjaan sesuai prosedur untuk mengurangi tingkat pajanan
Menggunakan alat pelindung diri dengan benar dan
memelihara agar tetap berfungsi baik
Mempunyai kegiatan yang sehat dan selamat serta
hygiene perorangan yang baik
Mengenal bahaya dini kesehatan akibat bahaya
pajanan tertentu
Melakukan pertolongan pertama apabila terjadi
gangguan kesehatan sesegera mungkin
Pelaporan
dan pencatatan
Pencatatan dan pelaporan data merupakan kegiatan
yang tidak boleh ditinggalkan dalam sebuah program. Seluruh data yang diperoleh
dari kegiatan terutama data tingkat pajanan dan surveilans kesehatan harus
tersimpan rapi dan dijaga untuk setiap saat dapat digunakan sampai paling tidak
selama 30 tahun. Tujuan pencatatan adalah :
Dapat mengenal trend
kesehatan dan masalah yang perlu penyelesaian
Memungkinkan evaluasi epidemiologi
Memenuhi persyaratan legal
Tersedianya dokumentasi yang sesuai dengan
pekerja dan perusahaan dalam kasus klaim kompensasi kecelakaan kerja termasuk
penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan
Memungkinkan pemantauan kinerja kesehatan
pekerja
Sekali alat
pelindung diri telah tertanamkan maka pemilihan tipe yang baik dan sesuai untuk
melakukan suatu pekerjaan yang perlu (harus) dilaksanakan. Alat pelindung diri
harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- Alat-alat pelindung diri harus dapat melindungi
terhadap bahaya-bahaya dimana tenaga kerja terpajan.
- Alat
pelindung diri harus ringan dan efisien dalam memberikan perlindungan.
- Sebagai
alat pelengkap bagi tubuh harus fleksibel namun efektif.
- Berat alat
yang harus diterima oleh bagian tibuh harus dapat diterima dengan baik.
- Tenaga
kerja yang memakai alat pelindung diri harus tidak terhalang gerakannya
maupun tanggapan panca inderanya.
- Alat
pelindungdiri harus tahan lama.
- Alat
pelindung diri harus menarik.
- Bagian-bagian
penting yang harus sering diganti agar ada persediannya.
- Alat-alat
pelindung diri harus tidak memberikan efek samping (tambahan bahaya) baik
oleh karena bentuknya, konstruksinya, bahan atau mungkin penyalahgunaan.
Alat-alat pelindung saluran pernafasan
Alat pelindung pernafasan harus memenuhi
persaratan Standar perlindungan respirasi OSHA [29 CFR 1910.134]. program
tersebut terdiri dari :
- Seleksi respirator
- Evaluasi
kemampuan pekerja melakukan pekerjaannya saat menggunakan respirator
- Training
yang teratur pada personil yang bertanggung jawab
- Uji fit respirator
- Monitoring tempat kerja secara teratur
- Peraturan tentang perawatan,inspeksi dan pembersihan
respirator[xi]
Alat pelindung pernafasan dibutuhkan untuk
melindungi terhadap bahaya-bahaya :
- Kekurangan
oksigen
- Bahan
kimia pencemar beracun dan berbahaya yang berbentuk gas dan uap (non
partikel).
- Bahan
kimia pencemar yang berbentuk partikel (termasuk debu, serat, fume,asap
dan kabut).
- Campuran
dari semua itu
PENUTUP
Kanker paru merupakan kanker dengan angka kematian
tertinggi dimana pekerjaan berkontribusi 4-40% dalam menyebabkannya. Melihat
pada kecilnya angka deteksi dini dan angka keberhasilan terapi maka pencegahan
merupakan langkah terbaik dalam manajemen kanker paru. Diagnosis bahwa
pekerjaan merupakan faktor risiko penyebab kanker paru sangat penting untuk
ditegakkan dengan tujuan melindungi pekerja serta sebagai bahan untuk kajian
program pencegahan.
Manajemen risiko dalam mencegah
terjadinya kanker akibat kerja terdiri dari beberapa langkah yaitu identifikasi
pajanan, pengukuran pajanan yang dilanjutkan dengan control pajanan,
pemeriksaan kesehatan tenaga kerja, pendidikan dan pelatihan, penyediaan alat
pelindung diri serta system pencatatan yang efektif. Dengan manajemen risiko
tersebut diharapakan semua pihak terlibat dalam kegiatan pencegahan timbulnya
kanker paru akibat kerja.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ladou Joseph. Current Occupational
& Environmental medicine. Ed 4th. New York. Mc Graw Hill
Medical.2007
2. Occupational, environment and lung disease, di unduh
dari http://www.agius.com/hew/index.htm
pada 15 Nopember 209
3. Madara Bernadette & Pomarico-Denino P,
Patophysiology 2nd ed, (Quick look nursing), tersedia di
book.google.co.id, diunduh 8 Des 2009
4. Aditama TY. Situasi beberapa penyakit paru di
masyarakat. Cermin dunia Kedokteran. No 84.1993
5. Coultas D B; Samet J M Occupational lung cancer.
Clinics in chest medicine 1992;13(2):341-54.
6. Lu Frank C. Basic Toxicology: fundamentals, target
organs and risk assessment. Hemispher Publishing Coorporation. 1991
7. Shahruddin Elisna, Kanker paru , Kanker paru
website-lung cancer 101. Diunduh pada 13 Desember 2009
8. Wikipedia, kanker paru, http://.id.wikipedia.org. diunduh pada 13
Desember 2009
9. Mansur Muchtarudin.
Manajemen Risiko kesehatan di tempat kerja. Majalah Kedokteran
Indonesia, vol 57. No 10 Oktober 2007
10. OSHA. Occupational safety and health Guideline for
welding fumes. US Department of Labour. 2009. diunduh 12 Oktober 2009 dari www.OSHA.gov
[v] Coultas D B; Samet J M Occupational lung cancer.
Clinics in chest medicine 1992;13(2):341-54.
[vi] Lu Frank C. Basic Toxicology: fundamentals, target organs
and risk assessment. Hemispher Publishing Coorporation. 1991
[ix] Mansur Muchtarudin.
Manajemen Risiko kesehatan di tempat kerja. Majalah Kedokteran
Indonesia, vol 57. No 10 Oktober 2007
[x] OSHA.
Occupational safety and health Guideline for welding fumes. US Department of
Labour. 2009. diunduh 12 Oktober 2009 dari www.OSHA.gov
OSHA. Occupational safety and health Guideline for welding
fumes. US Department of Labour. 2009. diunduh 12 Oktober 2009 dari www.OSHA.gov